與死神搶跑:如何讓120急救覆蓋廣大偏遠鄉村?

  來源丨21新健康(Healthnews21)原創作品

  作者/武瑛港

  「對於中國的急救問題,目前關鍵在於很多縣級以下地區尚未建立急救體系,但是鄉村的急救需求是存在的,比如西北地區部分鄉村距離縣城很遠,急救車甚至要跑100多公里,才能把病人轉到上級醫院。」 近日,北京急救中心副主任劉紅梅接受21世紀經濟報導採訪時說道。

  近期「120急救」問題受到廣泛關注,其實除了城市內的急救,縣域以及鄉村的急救問題同樣值得關注。

  相關數據顯示,中國77%的心血管死亡發生在家中,18%死於醫院,1.69%死於養老院。而對於農村,中國醫科大學附屬第一醫院相關研究人員曾調研發現,在遼寧省農村地區,僅有28.7%(236/822)的急性心梗患者選擇了救護車前往醫院,而60.9%(501/822)的患者選擇了計程車或機動車,提示農村地區的救護車使用率呈現偏低的現狀。

  北京大學第一醫院心臟中心主任、心內科主任霍勇教授告訴21世紀經濟報導,從全國情況來看,大城市約有20%的急性心梗病人能通過救護車送到醫院,但是農村這一比例可能連10%都不到。「中國農村人口多,但急救條件較差,導致部分疾病死亡率較高,在鄉村振興戰略背景下,要縮小城鄉差距,那麼綜合急救體系的建設就顯得非常重要。」

  急救反應時間超過15分鐘

  從中國急救的整體情況來看,根據多項研究數據,丹麥的院前急救反應時間小於3分鐘,日本約3分鐘,美國和俄Rose4~6分鐘,英國、新加坡等地區的急救反應時間基本可控制在6~8分鐘,而中國部分地區急救反應時間在15分鐘以上。

  除了急救反應時間,病人從發病到入院的時間同樣不容樂觀。

  霍勇曾告訴21世紀經濟報導,中國胸痛中心建設縮短了院內救治時間,但是尚未有效縮短病人從發病到急救,或從發病到入院的時間,但恰恰這個時間對患者更加重要。「病人從發病到入院,全國平均延誤時間大概340多分鐘,超過五個小時。」另外2019年的一項前瞻性心肌梗死研究表明,中國急性心梗患者從癥狀發生到入院平均時間為4小時,有29%的患者甚至超過6小時。

  相比之下,中國縣域以及農村地區的急救問題可能更加需要關注。

  大連市政協委員宋昌平曾表示,農村青壯年勞力大多集中於城市務工,留守於農村的多是孤、老、病、殘、孕及兒童等弱勢群體,自救能力較差,院前急救需求越來越大。

  但是農村專業急救人員隊伍建設滯後,急救醫務人員數量少、水平低,導致農村急救力量薄弱,僅有市縣120急救中心及站點已遠遠不能滿足廣大農村群眾對院前急救的服務需求。

  而且農村分佈地廣、面大,市縣120急救中心出車距離長,急救車到達農村偏遠地區時間長,普遍在30分鐘以上,往返一次往往達1小時以上,影響120急救效果與質量,群眾滿意度不高。

  2021年,華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院相關研究人員發佈的調研結果顯示,湖北某兩縣鄉村人口分別佔72.77%、61.00%,鄉鎮急救站救護車分別佔全縣46.67%和60.71%,但出車量僅佔31.66%、21.79%,佔比較少。

  究其原因,發現部分鄉鎮衛生院僅有1名駕駛員,無法在夜晚及時提供出診服務,而且受調度人員、居民對鄉鎮衛生院院前急救能力認知的影響,較少調度和利用鄉鎮院前急救資源。

  另外還存在急救網路不健全、資源配置不充分不均衡、服務供給效率低下等問題,而這些問題或許與縣域的急救體系相關。

  哪種急救模式更好?

  據了解,中國急救體系可整體分為獨立型、指揮型、依託型。

  霍勇告訴21世紀經濟報導,獨立型急救體系和醫院相互獨立,急救中心配備有自己的急救站點、人員和車輛,也有院前急救的指揮調度權;指揮型急救體系是急救中心沒有自己的車輛和人員,那麼就由當地的醫院提供,急救中心負責指揮和調度;依託型則是將院前急救工作全部依託於醫院,由醫院統一負責指揮調度和救護,目前中國大部分縣域急救體系屬於依託型。

  霍勇表示,獨立型急救體系效率高、節省資源,更重要的是救治更及時,而且獨立型能夠直接覆蓋一整個區域,如果只是依託於一家醫院,那麼覆蓋範圍就比較有限。「對於依託型,醫院需要同時完成治療、急救、人員配備以及管理等工作,那麼在急救方面的專業度肯定不及獨立型,資源利用率也會較低,而且部分醫院與患者急救可能存在利益衝突,對一些患者的救治積極性不高。」

  上述華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院研究人員的調研結果也顯示,湖北省X縣和Z市的急救體系分別屬於獨立型和依託型,X縣中醫院救護車出診量佔全縣25.68%,但Z市中醫院僅承擔1.92%,這與兩地的指揮調度模式存在關聯,由於Z市依附於縣人民醫院設立急救中心,其管理易受到機構本身的牽制。

  對於利益衝突的問題,劉紅梅告訴21世紀經濟報導,救助突發疾病患者,本應就近就醫,但是對於依託型,一家縣醫院開設急救電話、提供急救人員、運行急救車,付出了成本,那麼就可能都把病人拉回自己的醫院進行救治。「比如縣裡有三家醫院,患者離其中一家最近,但是其他醫院的救護車可能不會把患者送到這家醫院,即使遠了五公里、十公里,還是會送回自家的醫院。」

  上述調研也顯示,出診機構若為縣級機構,傷病員的救治機構大多與出診機構一致,說明其中可能存在利益關聯。

  劉紅梅進一步表示,依託型急救體系的另一個弊端是現場救治能力較弱,被依託的醫院往往是把傷員、患者拉回醫院急診室進行搶救和救治,在突發事件現場,其急救車配備人員的能力以及院外救治技術等均不及獨立型急救體系。

  據介紹,急救中心的公共衛生屬性和公益屬性較強,不僅要完成胸痛患者的救治以及公共衛生事件的處理,還要承擔塌方、地震、爆炸、車禍等各種突發事件的醫療救援,所以對第一現場的救治能力要求較高。

  既然依託型急救體系存在明顯弊端,為什麼大多數地區還是採用此體系呢?

  劉紅梅告訴21世紀經濟報導,一些縣域的急救體系只能依託於縣醫院運行,但是部分地區運行的並不差,雖然是依託型,但是反應速度很快,運行效率較高。

  「其實國家層面一直支持建立獨立型急救體系,但是為什麼很多地區沒有建設起來呢?其中一個重要原因就是編製有限。」 劉紅梅說道。

  據劉紅梅分析,部分大城市急救體系屬於獨立型,有單獨設立的機構和指揮調度中心,共數百個事業編製,有醫生、有護士、也有救護車,但是到了縣域,可能只給數十個編製,就要把整個縣的急救中心運行起來,但是這些編製可能連成立接電話調派急救車的指揮中心都不夠,那該如何運行?

  一些地區就創造性地把任務交給縣醫院,因為縣醫院由政府主辦,同樣具有公益屬性,對於具體的形式,有些地區是急救中心和縣醫院並列,即一個單位掛兩個牌子,一套人馬運行兩個機構,還有些地區是在縣醫院內部成立內設機構,相當於急救中心成為縣醫院的內設科室。

  「依託型急救體系一定程度上解決了醫療資源與急救體系之間的矛盾,有利於資源的統籌利用,如果在人員不足、經費也不足的情況下設立一個獨立型急救中心,讓其運行起來也不太現實。所以並不是獨立型就一定好,而是要結合當地的人口數量和醫療資源情況,來判斷更適合哪種急救體系。」劉紅梅說道。

  縣域急救體系如何改進?

  那麼,縣域的急救體系該如何改進?

  霍勇告訴21世紀經濟報導,可以嘗試將急救體系與消防、警察、治安等相結合,救治效率會更高,而這樣的模式是建立在獨立型急救體系之上。

  據海南省消防救援總隊相關負責人介紹,消防與急救結合的具體運行模式為消防部門接到報警後,如果是火警或應急救援,調度指揮中心會就近調派消防站(局)內的消防車和救護車同時出動,同步到場開展救援,即救護車是編入出動編成的。

  如果是醫療急救,則會單獨調派消防站(局)內的救護車出動,經過專業培訓且有相應資質的「消防救急員」到場後為病患者提供院前急救服務,並視情將其送到醫院進行後續治療。

  據分析,該模式有三方面優勢:一方面消防體系和院前急救體系共用指揮中心、急救站點等,實行統一調度指揮,有利於整合公共資源;另一方面,相對於目前依託醫院的布點,消防急救結合模式的站點會更加密集,有利於提高急救效率;另外消防救援和院前急救兩支隊伍同步出動、同時到場,有利於提高快速反應能力,提高指揮和救援效率。

  在亞洲,日本、韓國、新加坡,以及中國香 港等地區均由消防部門承擔院前急救工作,另外美國、英國、德國、法國、瑞士、加拿大、芬蘭等國家也採用這種模式,至今已運行多年。

  但是劉紅梅告訴21世紀經濟報導,國內狀況有所不同,院前急救歸衛生系統負責,救援歸消防系統負責,屬於兩個體系,國外部分地區消防員也可以有初級急救員的資質,而中國則要求只有取得相應執業資格證的專業人員,才能從事院前醫療急救。

  根據原國家衛計委發佈的《院前醫療急救管理辦法》,從事院前醫療急救的專業人員包括醫師、護士和醫療救護員,醫師和護士應當按照有關法律法規規定取得相應執業資格證書。醫療救護員應當按照國家有關規定經培訓考試合格取得國家職業資格證書,上崗前應當經設區的市級急救中心培訓考核合格。

  而且國內的救援理念與國外也有所不同,劉紅梅進一步表示,美國以及中國香 港等地區的救援模式是聯動的,例如救災時,在美國很多地區只要打911,就會派出消防或者急救車到現場處置突發事件,他們是快速響應,把病人拉到醫院去,但是急救人員沒有執業醫師資格,只能掌握急救的幾種固定模式。

  「中國同樣追求快速響應,但在救援理念上有所不同,是把醫生送到患者身邊,同時配置有相關搶救設備和處方藥,能夠根據現場情況和患者病情提供醫療服務,相當於把一個小型急診室帶到了現場。」 劉紅梅說道。

  如何把急救體系從縣延伸到鄉村?

  劉紅梅向21世紀經濟報導強調,縣域急救體系的關鍵並不在於建成依託型、指揮型還是獨立型,而是要把急救體系從縣延伸到鄉村,先完成從「無」到「有」,可以先由社區服務中心承擔急救的職能,或者急救站與社區衛生服務中心并行,關鍵是要先建立起來。

  「而且要有一定的服務能力和反應速度,如果在市區或者縣裡,患者撥通120後急救車10多分鐘就能到,但農村卻60分鐘都到不了,那就是依然沒有把急救網格落實。」

  霍勇也曾向21世紀經濟報導表示,要將急救體系的網格壓實,延伸至農村。霍勇教授還在《加強中國縣域醫療急救和應急救治體系建設》的全國政協提案中建議,可在鄉鎮衛生院積極推進急救站點建設,發揮基層醫療機構院前急救能力,建立縣域指揮型急救中心,實現從縣域醫院急救中心到鄉鎮衛生院急救站點急救網路。

  據了解,對於目前國內整體的急救體系,《院前醫療急救管理辦法》明確提出,加強院前急救體系建設,構建以省級急救中心為核心,市級急救中心為主體,縣(區)急救中心為基礎的覆蓋城鄉的省、市、縣三級院前醫療急救體系的要求。

  但是有多項研究曾建議,還應制定城鄉一體化院前急救機構布局方案,將建立縣、鄉、村三級院前急救網路應作為今後的工作重點。

  劉紅梅也表示,目前很多縣級以下地區尚未建立急救體系,但是鄉村的急救需求是存在的,比如西北地區部分鄉村距離縣城很遠,急救車無法及時到達,就要由鄉醫、村醫進行急救,如果患者依然危重,急救車甚至要跑100多公里,才能把病人轉到上級醫院。

  從實際情況來看,華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院研究人員的調研結果顯示,湖北某市存在兩家鄉鎮衛生院未配備救護車,無法提供救護出診服務,某縣僅在縣級醫院設立急救站,不能滿足日益增長的需求,此外還有六個地區均未明確將村衛生室納入院前急救體系,基層醫療機構作用功能難以有效發揮。

  遂寧市中心醫院急診科相關研究人員曾對550個村衛生室的1397名工作人員在急救能力方面進行調研,發現村衛生室工作人員的年齡結構存在嚴重的脫節,21~35歲的年輕群體僅佔2.93%,嚴重阻礙了村衛生室急救能力的提高;且村衛生室衛生工作人員在基本急救知識與技能方面正確率有限,實踐中會存在無法準確判斷病情發展、臨床急救技能不足等問題。

  那麼如何才能將急救體系進一步延伸至鄉村呢?

  霍勇告訴21世紀經濟報導,加強縣域急救體系建設的關鍵在於國家層面要有頂層設計和規劃,出台相關政策和標準,自上而下地推動建設。劉紅梅也表示,需要有頂層設計對急救體系進行整體規劃,「其實國家層面已經開始推動相關建設了。」

  據了解,2020年9月,國家衛健委聯合國家發展改革委、教育部等9部門印發《關於進一步完善院前醫療急救服務的指導意見》,明確提出促進城鄉院前醫療急救體系一體化發展和區域平衡,全面提升院前醫療急救機構的服務能力和技術水平。

  還要求農村地區建立縣級急救中心—中心鄉鎮衛生院—鄉鎮衛生院三級急救網路,加強對鄉村醫生的培訓,充分發揮鄉村醫生在院前醫療急救中的作用。

  另外,目前國家衛健委正在加快推動《院前醫療急救管理條例》出台,已將其列入2021年立法計劃,擬從法規層面明確政府責任,堅持屬地管理,明確各部門職責,保障院前醫療急救事業穩步發展。

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