全國統一醫保信息平台建成,如何智能化、系統化遏制騙保行為?

  蔡江南表示,醫保基金監管是保障基金安全的關鍵屏障,然而傳統人工監管方式,存在監管人員數據分析能力較弱、成本高、效率低、監管力量不足等問題,因此,推進醫保智能監控至關重要。

  21世紀經濟報導記者 魏笑 深圳報導 近日,據國家醫保局消息,歷經兩年多時間,全國統一的醫療保障信息平台已全面建成。醫保信息平台在全國31個省(區、市)和新疆生產建設兵團全域上線,14個業務子系統陸續落地應用,有效覆蓋約40萬家定點醫療機構、約40萬家定點零售藥店,為13.6億參保人提供優質醫保服務。

  隨著平台建成,醫保智能監管子系統落地應用,將大大強化醫保基金全過程監管,進一步規範化、透明化醫保資金的使用,有效遏制虛開費用單據、過度診療等欺詐騙保行為,有利於守好群眾「保命錢」。

  近年來,國家和地方各級人民政府不斷強化醫保基金監管、對騙保行為持續保持高壓態勢。國家醫保部門也對欺詐騙保行業「零容忍」,持續重拳出擊。前不久,國家醫保局還公開通報了國內著名三甲醫院武漢同濟醫院騙保案,一時引發廣泛關注。

  不過在業內看來,醫保基金監管是一項系統工程,打擊欺詐騙保更是持久戰。需要建立全領域、全流程、全方位、全民動員、部門聯動、多方協同的醫保基金監管體系,構築起保衛醫保基金安全的「銅牆鐵壁」。

  對此,上海創奇健康發展研究院執行理事長、前中歐國際工商學院衛生管理與政策中心主任蔡江南向21世紀經濟報導記者指出,由於第三方付費的特點,不管是社會醫療保障還是商業醫療保險,無論在哪個國家,騙保現象一直都存在,只是程度有所不同。

  南京醫科大學衛生政策研究中心主任陳家應教授在接受21世紀經濟報導記者採訪時也指出,騙保現象確實在中國醫保中客觀存在,而且騙保者可能不僅僅是患者,實際上醫療機構也存在這樣的問題,而且可能更加嚴重。

  那麼,如何遏制騙保行為,確保醫保資金使用安全?蔡江南表示,單方面的措施是不夠的,需從多個方面進行控制。首先,推進醫保智能監控至關重要;其次,加大對騙保行為的懲罰力度也很重要;另外,醫保本身的報銷制度、支付方式等也要不斷改進改善。

  智能監控助力遏制騙保行為

  蔡江南指出,醫療機構騙保,相對來說涉及金額較大,比較嚴重;患者騙保涉及金額一般不大,但如果發生了很多例,對醫保經費的影響也不容小覷。

  值得注意的是,醫療機構騙保不僅僅是違規開具虛假處方、票據申請報銷,其存在多種形式,比如過度醫療、分解住院等。其中,分解住院指的是,醫院在住院患者尚未痊癒、未達到出院標準的情況下,為患者多次辦理出院、住院手續,以確保所有醫療花費都能納入醫保報銷範圍,從而迴避醫保超額費用的行為。

  為何會發生這種欺詐騙保行為?陳家應指出,主要原因:一方面缺乏有效監管。「以分解住院為例,原本住一次院可以按照2萬元來結算,但是如果該病人需要花費3、4萬時,那麼醫院可能就分解成兩次住院。同一個病人變成兩次住院來報銷肯定可以發現問題的,但目前缺乏有效的機制核查。」另一方面,可能也與醫保支付標準不合理有關。「比如平均住院費用都已經2萬了,醫保可能只能支付一萬八,這導致了醫院治療大部分病人都是虧錢的,這也可能導致醫院有意識地分解住院,以獲得更多的醫保支付。」

  此外,陳家應還指出,法律保障不完備也是導致騙保行為的重要因素之一。對於相關違規行為的處罰缺乏法律依據,且處罰力度不夠,因此老百姓以及醫療機構沒有引起足夠的重視。

  宣傳教育也同樣關鍵。「加強宣傳教育可提高社會各方面對該問題的重視,有助於從根本上解決問題,否則即使法律、監管再嚴格,也總能找到漏洞。」陳家應稱。

  那麼,如何遏制騙保現象?蔡江南表示,醫保基金監管是保障基金安全的關鍵屏障,然而傳統人工監管方式,存在監管人員數據分析能力較弱、成本高、效率低、監管力量不足等問題,因此,推進醫保智能監控至關重要。「因為醫療機構和患者數量巨大,如果僅依靠人力防不勝防,所以最近幾年政府也在推動人工智慧監控手段。」

  此前,國家也多次發文提倡大力推進醫保智能監控。如去年7月16日,國家醫保局發佈《關於優化醫保領域便民服務的意見》,意見提出要針對醫保領域欺詐騙保行為特點,完善智能監控知識庫和審核規則庫,加強對定點醫療機構臨床診療行為的引導和審核,強化事前、事中監管,事後運用大數據篩查醫療費用異常情況並及時進行處理。鼓勵有條件的地方推廣運用人臉識別技術,實現參保人「刷臉」就醫住院,杜絕「假病人」;醫師「刷臉+定位」雙重認證,杜絕「假醫生」。

  此外,《「十四五」全民醫療保障規劃》也提出,要提升醫保智能監管能力,實現基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環節智能監控轉變。

  那麼,何為智能監控?據了解,智能監控是利用現代信息技術與醫保大數據,結合智能監控知識庫規則庫,實現對醫保基金使用全環節、全流程、全場景監控,大幅解決醫保管理人手不夠、效率不高、精確度不夠等問題,極大提高基金監管質量和效能。

  陳家應指出,醫保智能監控實際上就是利用現在的大數據的實時抓取分析功能,監控每一次診療活動,可以及時發現問題。「例如在分解住院問題上,可以監測到每個病人的住院日期和出院日期,同一個病人如果在一段時間里連續發生幾次住院便有騙保的嫌疑;在冒名問題上,如果男性在醫保中使用了很多婦科檢查診斷和治療,顯然存在騙保嫌疑;這些都可通過大數據監測排查,但如果要靠人工核查,那麼工作量巨大。」

  各省市也在布局醫保智能監控系統。近日,山東省醫療保障局發佈《關於儘快完成省直定點醫藥機構醫保智能監控對接工作的通知》,要求各省直定點醫藥機構於2022年4月15日前完成省直定點醫藥機構醫保智能監控系統對接,儘快實現機構內部智能監控的全覆蓋。

  3月22日,寧夏醫保智能監控系統正式上線運行。該系統建立全方位閉環智能監控系統,從規則管理、智能審核、人工審核、稽核管理、違規處理、統計分析6個環節,兼容多種監管方式,對寧夏6000餘家定點醫藥機構、29家經辦機構、5大類險種、6大類基金使用場景實現全方面監控。

  醫保基金監管和控費需多方面發力

  此次全國「統一、高效、兼容、便捷、安全」的醫療保障信息平台建成,其中14個子系統將為監督管理智能化、決策分析精準化等提供更加強有力支撐。因為這個平台可實現全國醫保業務編碼標準統一、數據規範統一、經辦服務統一,實現國家、省、市、縣四級醫保信息互聯互通、數據有序共享,實現醫保與人社、民政、稅務等部門和醫療機構、藥店等單位的信息共享。

  不過,陳家應也指出,對於醫保來說也不一定需要完全打通智能監控系統。因為如果監控範圍太大,對監控識別能力的要求會更高,監控效率可能降低;目前還是以參保地就醫為主,如果以參保者為線索,對需要轉診到外地,辦理轉診登記,從而實現針對就醫患者的醫保監控信息對接,可提高監控的有效性,患者在出院時也可以直接在外地醫院結算。

  實際上,對相關醫保智能監控的數據分析更為關鍵。衛寧科技創始人兼總經理趙蒙海曾向媒體指出,醫保智能監控企業要參與其中,不能僅僅為客戶提供智能監控系統,而是必須同時在兩個維度上創造價值。

  其一,協助醫保監管部門打擊欺詐騙保、杜絕醫保基金的「跑冒滴漏」,減少浪費,這是醫保智能監控的基礎價值;其二,利用智能監控對基金使用數據進行大數據挖掘與分析,提高醫保預算內的資金使用容積率,使得醫生、醫院行為趨於合理,這是醫保智能監控的核心。否則長期來看,醫保智能監控就是無根之木。

  浙江大學經濟學院百人計劃研究員張川川也曾發文表示,當前,全國大部分醫保統籌地區都已經開展了醫保智能監控,下一步要著力加強數據分析工作,在數據分析的基礎上總結欺詐騙保行為規律,科學設立監控規則和構建監測預警指標體系,準確、高效地開展反欺詐騙保監測。

  但醫保智能化監控目前存在的問題在於,從事醫保控費的人工智慧相關機構往往得不到合理的補償。蔡江南指出,其原因在於目前中國沒有設置相應比例的醫保管理費用,很多從事人工醫保智能監控的企業很難得到合理的補償,商業的模式沒有打通,由此導致中國醫保智能監控的發展也較為艱難。

  所以蔡江南主張,在醫保資金中拿出一部分投入到管理人員費用、智能化監控,以及對相關醫保政策、制度、支付方式的試點研究等,以便於更高效地進行醫保控費,用較小的投入換來更高效的醫保資金利用是必要的,這可能需要相關政策助力落實。「其實中國每年醫保大量資金存放銀行會產生大量利息,如果可以把這部分利息積極用起來,用於支付相關研究、智能監控管理等,這部分經費的潛力也是巨大的。」

  值得注意的是,蔡江南還表示,要想解決醫保資金控費問題,單方面的措施是不夠的,需從多個方面進行控制。除監控外,加大對騙保行為的懲罰力度也很重要。「因為我們目前的懲罰力度較小,不足以引起重視。例如可以提高罰金金額,要罰痛他,這樣才能讓他今後不敢再做;另外,還應包括一些行政上的處罰,如果是醫療機構或者醫生騙保,可能需要在一定的時期中取消其使用醫保的權利,甚至吊銷相關職業資格。」

  此外,蔡江南認為,醫保本身的報銷制度、支付方式等也要不斷改進完善;例如按項目收費會產生多用醫保經費的「動力」,如果我們逐步過渡到打包收費,即住院的按病種收費、慢病管理按人頭收費,這樣可能會對相關騙保行為起到一定的約束作用。

  趙蒙海也指出,提升醫保基金使用效率、創造價值的關鍵,一方面是要加強醫保基金使用全流程監管,防止浪費濫用和欺詐騙保。另外一方面,在加強監管的同時,要藉助於DRG、DIP等多種支付工具進行醫保控費,核心是為醫保基金預算及使用的精細化管理提供依據,為制定醫保支付標準、藥品價格談判、支付方式改革等重要任務提供有力支撐。

  陳家應也表示,藉助於DRG、DIP等多種支付方式進行醫保控費管理,通過設置適宜的支付標準,並輔以有效的監控措施,將行為規範的主動權交給醫院和醫生,不僅能提升醫保基金的使用效率,有利於不規範服務行為的控制,還能減少不必要的轉診,緩解大醫院就醫難問題。「自由擇醫可能造成醫療費用上漲,但是不能因為可能會出現該現象就人為設置障礙,應通過加強管理,如在有效的激勵與約束機制下,將轉診決定權交給醫生,從而提高轉診合理性,實現規範的分級診療。比如患者身患某種病,必須到三級醫院才能獲得有效治療,那就直接轉診去三級醫院。」

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