快篩陽同確診 產壽公會擬審查指引

▲針對3類人快篩陽視同確診,防疫險怎麼理賠?金管會表示,已請產壽險公會盡快擬具理賠實質審查指引。(圖/讀者提供)
▲針對3類人快篩陽視同確診,防疫險怎麼理賠?金管會表示,已請產壽險公會盡快擬具理賠實質審查指引。(圖/讀者提供)

居家隔離、居家檢疫、自主防疫民眾今(12)日起若快篩陽性,可經由醫師確認後列為確診,但這也引發防疫保單理賠認定問題。對此。金管會今(12)日表示已請產、壽險公會盡快擬具理賠實質審查指引。此外,截至目前為止,已有9成產險公司同意數位證明替代診斷書。

對於避免申請診斷書湧入醫院急診室,排擠真正需要醫療資源的人,截至目前為止,12家銷售防疫保單的產險公司中,金管會保險局說,目前已有9成妥協同意認可「數位新冠病毒健康證明」可替代醫生診斷書,但保留事後查核權。

至於保險公司仍保留事後查核權,保險局說,其實保險公司平常進行理賠作業,必要時就會進行查核,即在取得客戶授權同意,並符合比例原則下調閱相關資料進行理賠審查,查核權並非特例,也不會因此影響數位證明替代診斷書的效果。

對於民眾擔心保險契約雖有2年請求權時效,但醫院難以回溯做診斷,還有法定傳染病若於7月份降級將壓低理賠金額,民眾應於6月底前取得確診證明等問題,保險局今日也強調,民眾確診或進行治療,醫療院所均有相關紀錄或資料,民眾申請相關證明文件,不因時間經過而受影響,且保險理賠是以保險事故發生時,理賠條件即已成就,不因相關證明文件的開立時間而受影響。

此外,外界質疑金管會隨著指揮中心防疫政策要求業者放寬理賠條件,保險局說,金管會協調保險公司就居家照護在有醫療行為的前提下,比照一般住院日額給付,還有以數位健康證明取代醫師診斷證明書作為理賠證明文件,均是基於契約精神及兼顧醫院量能,在合於保險契約約定下辦理,尚無要求保險公司放寬理賠條件情事。

至於保戶擔心理賠申請繁複,產險公司為求降低損失,必然更仔細動用契約條款審核理賠案,保險局也表示,已要求保險公司加派人力儘速辦理核保、理賠事宜,並安排專人提供防疫保險商品相關諮詢及爭議處理服務。

另外,產、壽險公會也已就民眾申請理賠常見問題提供問答集,並適時作通案性說明,同時,也正針對快篩陽性確診等擬具理賠實質審查指引,以利後續理賠處理。就個案爭議部分,已由財團法人金融消費評議中心指派專人提供消費者諮詢及服務。

保險局強調,為使醫療資源妥適運用、保戶權益維護及保險業損失控制間取得平衡,金管會與衛福部均持續聯繫協調,在合乎防疫政策措施且不偏離保險契約條款意旨下,儘量協助取得兼顧各方需求的理賠證明文件。

金管會同時也會密切關注保險業財務健全與營運穩定,並已要求案關公司就承作防疫保單辦理情形及對財務影響,提報董事會報告,以利董事會瞭解並掌握公司經營情形。

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