男子查出腫瘤后兩家保險公司理賠,和諧保險拒賠,法院終審判需賠付

  澎湃新聞資深記者 王選輝

  福州市民陳浩(化名)投保重疾險的三家保險公司中,合約條款中對「惡性腫瘤」的表述一模一樣,但他2020年患病後,兩家予以認定理賠,另外一家則認為不符合標準予以拒賠。

  拒絕理賠的保險公司——和諧健康保險股份有限公司福建分公司(下稱「和諧保險」)理賠人員表示,公司認為病理結論達不到合約約定的「惡性腫瘤」的標準。如果投保人不服,建議其到法院提起訴訟解決糾紛。

  2021年1月,陳浩將和諧保險起訴至法院。福州市台江區法院一審認定陳浩疾病不屬於案涉保險責任範圍,不予承擔保險責任。之後陳浩提起上訴。

  2021年11月10日,福州中院對該案作出終審判決:認定陳浩所患疾病屬「惡性腫瘤」,屬於合約約定的保險責任範圍,應該予以賠付20萬保險理賠金。

  查出腸癌後兩家理賠一家拒賠

  陳浩是福建福州人,今年47歲。他的妻子彭娟(化名)向澎湃新聞表示,她保險意識比較高,2006年就開始為自己和家人購買重疾險。直至2020年,她先後為陳浩在中國平安人壽保險股份有限公司(簡稱「中國平安人壽」)、中國人民健康保險股份有限公司(簡稱「中國人保健康」)、和諧健康保險股份有限公司(簡稱「和諧健康保險」)購買了不同額度的重疾險。

  其中,和諧健康保險購買於2014年8月,保險產品名稱為「和諧健康之尊定期防癌疾病保險」,首年交保1232元,保險期為20年,保額為20萬,癌症確診將給付20萬元。

  2020年5月,陳浩去醫院做腸胃鏡檢查,發現腸內有小腫物。7月初,陳浩在福建省立醫院完成了切除手術,醫院出具的病理診斷顯示為:(直腸,ESD)腸神經內分泌瘤(G1),浸潤粘膜層至粘膜下層,手術標本側切緣及底且緣未見病變累及。

  8月中上旬,陳浩分別向中國平安人壽、中國人保健康申請理賠,兩家公司均認定該病理診斷屬於直腸癌G1期,符合合約約定的「惡性腫瘤」的標準,予以理賠,共計賠償保額及醫藥費約208萬元。

  然而,在向和諧健康保險申請理賠時,陳浩卻收到了「拒賠函」,拒賠理由是「不構成賠償條件」。

  澎湃新聞比對三家保險公司合約後發現,其關於「惡性腫瘤」的表述一致。

  「同樣的保險條款,同樣的疾病,為何理賠時會存在區別呢?」彭娟很詫異。

  拒賠的保險公司:達不到理賠標準

  三家保險公司對於「惡性腫瘤」的表述均為:「指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散,浸潤和破壞周圍正常組織,可以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其它部位的疾病。經病理學檢查結果明確診斷,臨床診斷屬於世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類(ICD-10)》的惡性腫瘤範疇。」

  其中,下列疾病不在惡性腫瘤保障範圍內:1)原位癌;2)相當於Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血病;3) 相當於Ann Arbor分期方案I期程度的何傑金氏病;4)皮膚癌(不包括惡性黑色素瘤及已發生轉移的皮膚癌);5) TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌;6)感染愛滋病病毒或患愛滋病期間所患惡性腫瘤。

  和諧保險公司的保險合約釋義部分第7.7條即上述內容。

  澎湃新聞注意到,以上對於「惡性腫瘤」的表述源於2007年中國保險行業協會與中國醫師協會共同組成「重疾險專家委員會」研究制定的《重大疾病保險的疾病定義使用規範》(下稱「規範」),該規範是中國首個重疾險行業規範性操作指南,對惡性腫瘤等重大疾病的定義及程度進行了標準化,以保障重疾險中的25種疾病的定義及理賠標準完全相同。

  澎湃新聞此前曾隨陳娟一同前往和諧健康福建分公司了解情況。理賠人員向陳娟表示,陳浩的情況雖達到「浸潤」,但「破壞周圍細胞」的表述沒有,相關理賠申請已向總公司彙報,總公司認為病理結論達不到合約約定的「惡性腫瘤」的標準。

  對於其他兩家保險公司已賠付而和諧健康不予理賠的質疑,理賠人員表示,公司認定病理結論還是沒有達到公司認定的標準,如對理賠決定不服,可以向法院提起訴訟。

  直腸神經內分泌腫瘤(G1)是否屬於「惡性腫瘤」?

  2021年1月,陳浩向法院提起訴訟。

  法院認為,本案的爭議焦點為陳浩罹患的「直腸神經內分泌腫瘤(G1)」是否屬於案涉合約約定的「惡性腫瘤」範圍。

  雙方簽訂的保險合約第2.3條保險責任約定,在合約有效期內,等待期後,被保險人由醫院的專科醫生確診初次罹患本合約所指的癌症,保險人按合約約定給付癌症確診保險金。

  判決書顯示,和諧保險公司認為,「直腸神經內分泌瘤(G1)」不符合保險條款第7.7條關於癌症的規定,不屬於《疾病和有關健康問題的國際統計分類》(ICD-10)的惡性腫瘤範圍。

  和諧保險認為,陳浩無法舉證證明其所患的直腸神經內分泌瘤(G1)屬於ICD-10的惡性腫瘤範圍中的任何一種。因此,不應承擔給付保險金的責任。

  而陳浩認為,他提供的疾病證明書可以證明其所患腸神經內分泌瘤(G1)已浸潤、擴散至粘膜下層,符合保險合約7.7條對於惡性腫瘤的定義,且腸神經內分泌瘤(G1)並不在保險合約約定的承保疾病除外範圍內,應屬於和諧保險承保的疾病範圍。

  終審:所患疾病屬2007年版「惡性腫瘤」,需賠付

  2021年7月14日,福州市台江區法院對該案作出一審判決。

  台江區法院認為,陳浩提供的疾病證明書、病理報告及出院小結無法證明其罹患的直腸神經內分泌腫瘤(G1)符合保險合約關於癌症的定義,故駁回其訴訟請求。

  陳浩不服,隨後提起上訴。

  二審法院福州中院認為,本案的爭議焦點為陳浩罹患的「直腸神經內分泌腫瘤(G1)」是否屬於案涉合約約定的「惡性腫瘤」範圍。「直腸神經內分泌腫瘤(G1)」僅從疾病名稱無法簡單判斷其是否屬案涉保險合約「保險責任」範圍或世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》(ICD-10)的惡性腫瘤範圍。

  福州中院稱,中國銀保監會於2020年11月下發《中國銀保監會關於使用有關事項的通知》,明確了重大疾病(含惡性腫瘤一重度)定義包括2007年發佈的《重大疾病保險的疾病定義使用規範》和2020年發佈的《重大疾病保險的疾病定義使用規範修訂版》。

  福州中院稱,2020年版中「惡性腫瘤」相較於2007年版區別在於將其區分成輕度、重度兩類,2020年重疾表對「惡性腫瘤一重度」定義時,專門指出7種類型疾病不屬於「惡性腫瘤一重度」,其中第(7)種為「未發生淋巴結和遠處轉移且WHO分級為G1級別或更輕分級的神經內分泌腫瘤。」即被保險人罹患的「直腸神經內分泌腫瘤(G1)」疾病在2020版重疾表中被排除在「惡性腫瘤一重度」之外,屬「惡性腫瘤」輕度範疇。

  福州中院認為,本案保險合約雖適用的是2007版重疾表定義的「惡性腫瘤」,但該版「惡性腫瘤」不區分輕重度,只要該疾病屬「惡性腫瘤」,保險人均應按保險合約予以賠付。故上訴人罹患的「直腸神經內分泌腫瘤(G1)」屬本案合約約定的保險責任範圍,保險人應予賠付。

  綜上,福州中院撤銷一審判決,認定和諧保險需賠付陳浩保險金20萬元。

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