門特病種保障範圍擴至63種

原標題:門特病種保障範圍擴至63種

  廣州日報訊 (全媒體記者李直建)記者昨日從東莞市醫保局獲悉,8月1日起,《東莞市社會醫療保險門診特定病種管理暫行辦法》將正式實施。此次調整,將進一步健全門診特定病種(以下簡稱「門特」)多層次保障機制,擴大醫保受益面,減輕參保人員門診醫療費用負擔。

  病種變化:

  範圍擴大增加25個病種

  據悉,東莞市嚴格執行省的要求,將全省統一執行的病種全數納入本市基本險門特範圍。調整后,門特病種調整至63種,其中基本險門特增加到54種,補充險門特調整為9種。其中,基本險門特共分為三類,一類包含精神分類症、慢性腎功能不全等10個病種,二類包含基本險22個病種+補充險3個病種+新增13個病種共38個病種,三類包含高血壓病、冠心病等6個病種。

  同時,繼續執行原有的門特病種。根據省的要求,基本險執行全省統一的門特範圍。本市已開展的,不在省目錄範圍內的門特病種,繼續進行保障,保障參保人待遇不受影響。對患有新增門特病種的參保人,可按新政策有關規定申請享受門特待遇,醫保受益面進一步擴大。

  待遇變化:

  分類管理提升待遇水平

  為規範管理門特病種,東莞市將基本險門特分為三類管理,並對待遇進行調整。一類按同級別住院最低費用段分段支付比例分段支付,限額標準為本人蔘保期內年度最高支付限額:一級95%(退休100%),二級90%(退休95%),三級85%(退休90%);二類支付比例75%(退休80%),限額標準為年度費用限額管理;三類支付比例也為75%(已簽約家庭醫生80%),但不設最高支付限額。

  參保人同時患有兩種(含)以上門特且均在有效期內的:一類門特支付限額與其他病種不關聯;同時患有二類門特、補充醫療保險門特的,基本醫療費用年度限額獨立核算;患有基本醫療保險門特(且在補充醫療保險門特目錄範圍內)的住院補充醫療保險參保人,可選擇按照基本醫療保險門特或補充醫療保險門特享受待遇。

  就醫點變化:

  可多選擇一家社區門診

  按照相關規定,門特待遇認定審核工作由醫保經辦機構下放到具有門特認定資格的醫療機構,由醫療機構對參保人進行確診,並按照相應門特准入標準予以審核確認,參保人申請門特待遇步驟簡化,流程簡單,減少群眾跑腿次數。

  病情需要確需到市外就醫的或完成本市異地就醫備案的門特參保人,應向醫療保障經辦機構申請門特待遇認定。門特選定醫藥機構原則上一個年度內不變更。但參保人確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更門特選定醫療機構的,可向經辦機構或符合規定的定點醫療機構提出變更,一個年度內允許辦理一次變更手續。

  另外,除三類門特就醫點為一家社區門診外,其餘病種均在原來的基礎上可選擇多一家社區門診作為門特定點。此次調整考慮到參保人就診便利程度,為提高參保人就診彈性,設定多一家門特定點供參保人選擇。

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