財經 北京新浪網 北京二中院:醫保詐騙人均涉案近百萬 個別醫生不定期受賄

北京二中院:醫保詐騙人均涉案近百萬 個別醫生不定期受賄

  原標題:北京二中院:醫保詐騙人均涉案近百萬,個別醫生不定期受賄

  在醫保詐騙案中,個別醫生不定期接受「藥販子」賄賂,為其大量開藥。

  9月15日,北京第二中級人民法院通報近一年間詐騙醫保基金犯罪案件審理情況。通報顯示,2019年8月至2020年8月,北京二中院及轄區共審理詐騙醫保基金案件35件,被告人47人,犯罪金額4600餘萬元,人均涉案金額近100萬元。其中,一人被判處無期徒刑,並處沒收個人全部財產,五人被判處十 年以上有期徒刑。

  通報指出,造成犯罪數額較大的原因主要是:案件長時間未得到查處,平均作案時間超過2年,最長的達7年;犯罪所針對的一般是單價較高、使用需求量較大的骨科、心腦血管科室等藥品或診療服務。

  社區衛生站人員詐騙醫保逾三千萬,有人被判無期

  醫療保險基金被稱為醫療事業的「生命線」、老百姓的「救命錢」。通報指出,詐騙醫保基金涉及藥品生產企業——醫保定點醫院——處方醫生——持卡患者——贓款折現多個環節,各環節之間及內部相互勾結,共同騙取醫保。

  例如,藥品生產企業與醫院共謀,前者虛開藥品出庫單,後者虛開藥品入庫單,造成藥品虛假入庫、虛假消費的假象;「藥販子」冒名就診,處方醫生明知而大量開藥,造成醫保基金流失;行為人冒名就診,從醫院低價購買大量藥品後,藥品收購人及藥店明知而購買,幫助犯罪分子折現藥品。

  典型案例顯示,某社區衛生站系北京市醫保定點醫療機構,自2011年自2017年,該衛生站法人代表張某、藥房負責人王某、會計孫某、護士李某共謀,採用偽造藥品入庫登記、虛假錄入藥品數量、虛假挂號等方式騙取醫保基金共計3000餘萬元。

  法院經審理認為,被告人張某、王某等人以非法佔有為目的,使用虛開藥品等方式騙取國家醫保基金,數額特別巨大,其行為均已構成詐騙罪,依法應予懲處。對被告人張某判處無期徒刑,對王某判處有期徒刑十四年,對王某判處有期徒刑三年,對孫某判處有期徒刑三年、緩刑三年。

  北京二中院指出,本案是醫療機構內部工作人員共同詐騙醫保基金的典型案例,案件中出現的偽造藥品入庫量、偽造就診票據等多種犯罪手法是常見的犯罪手段,判決在犯罪數額計算、共犯量刑區分等方面確立了一定規則,對該類案件具有借鑒意義。

  個別醫生不定期受賄,法院建議明確醫生開藥核查責任

  在犯罪方式上,醫保定點醫療機構工作人員,採取虛構醫藥服務、偽造醫療收費單據、虛開發票、將個人負擔的醫療費用計入基金支付範圍、挂名住院等行為方式騙取醫保基金。

  通報指出,醫生也參與騙取醫保基金。比如,個別醫生故意偽造住院記錄、開藥記錄,與醫院其他工作人員串通,就報銷的醫保基金費用進行分成。還有個別醫生明知他人是冒名就診的「藥販子」,不定期接受賄賂,為「藥販子」大量開藥。

  與此同時,冒用他人醫保卡、大量開藥現象也是犯罪方式之一。通報指出,行為人通過上家大量收集他人醫保卡,到醫院冒名就診,持同一醫保卡到不同醫療機構大量開藥,或持同一醫保卡開具多個門診科室的藥物,藥物一般為心腦血管、高血壓、糖尿病、骨科相關慢性病用藥,加價賣給非法收購藥品的下游犯罪分子。一般情況下,個人使用醫保卡購買藥品時,負擔藥費總價的10%-30%,而出賣價格為藥價總額的50%-60%,中間賺取藥價的20%至50%。

  值得關注的是,詐騙醫保基金犯罪作案隱蔽性較強。通報顯示,從案發情況看,僅有3%的案件(1件)系自首,11%的案件(4件)系政府醫保主管部門通過大數據系統發現個別醫保卡使用異常的線索後查處,而86%的案件(30件)系同案人員舉報、交代而得到查處,「一查一串」現象明顯。舉報、交代的原因,多是同案人員因其他犯罪被公安機關查處後交代,或因涉嫌醫保卡使用異常被公安機關傳喚後供述。

  此外,醫保詐騙案共同犯罪率達到97%(34件),個人犯罪佔3%(1件)。共犯人之間一般系家人、親屬、同事等熟人關係,相互之間有傳授犯罪手法及介紹上下游犯罪人的情況。

  通報指出,無論何種手段的醫保詐騙,最終都需要大量醫保卡消費套現,「部分參保居民法律意識淡漠,為了幾百上千元的蠅頭小利違反法律規定,造成國家醫保基金的巨額損失」。

  「從審結案件分析,很多違規收集藥品和醫保卡的『藥販子』在醫院附近活動活躍,醫院門口擺攤收卡現象較多,一些藥店長期從非正常渠道收購藥品。」北京二中院建議,對違規出借、出租醫保卡的持卡人,加大行政處罰力度,視情況給予暫停一段時間醫保待遇的處罰,構成犯罪的要追究刑事責任。同時明確醫生開藥核查身份的責任,對代開藥的情況,在制度規定上明確代開藥人要身份留痕,嚴格執行一次性開藥量的規定。